Según las estructuras que se vean involucradas en las fracturas, dependerá la gravedad de éstas.
Fracturas de Maléolos
En estas fracturas maleolares tienen lugar lesiones óseas y ligamentosas, que forman parte del aparato de contención, afectando su funcionalidad. Lo más habitual es que las provoquen un mecanismo indirecto, como puede ser el torcerse el pie, girar con fijación del pie en la superficie, movimientos forzados, o por caer de una determinada altura.
Que sea por un mecanismo directo, como puede ser por accidentes de circulación es más raro. En ese caso se producen fracturas abiertas.
- Clasificación:
Suprasindesmóticas: fracturas de maléolos, lesionándose la parte proximal del peroné a la sindesmosis.
Transindesmóticas: en éstas encontramos un peroné lesivo a nivel de la sindesmosis.
Infrasindesmóticas: La zona distal del peroné a la sindesmosis se ve afecta.
- Clínica:
La sintomatología más habitual es:
Dolor electivo en la zona de fractura.
Edema y considerable hematoma.
Se observa una deformación del área.
Se ensancha la diástasis con respecto a la mortaja entre tibia y peroné.
La aducción o la abducción forzadas resultan dolorosas.
- Estudio radiológico: Para hacer un diagnóstico correcto es necesaria la radiografía. En muchas ocasiones basta con una simple, ya sea frontal en postura neutra, de lado, de frente rotando externa o internamente 40°, siendo ineludibles en otros casos recurrir, para comprobar los posibles daños en ligamentos, a la artografía con contraste.
- Tratamiento: El tratamiento conservador consiste en reducir la zona fracturada, con anestesia local, realizando una maniobra en sentido contrario al mecanismo que la produjo, e inmediatamente después se coloca el yeso. Se mantendrá la inmovilización hasta que en una radiografía posterior nos cercioremos que la rotura se ha consolidado del todo.
Se aplica este tratamiento en fracturas cerradas sin desplazamiento, o en pacientes que por algún problema cardíaco, entre otros, no pueda ser operado.
No obstante, en gran parte de los casos habrá que intervenir quirúrgicamente y así conseguir una adecuada consolidación y que el tobillo recupere su función plena.
Fracturas del pilón de la tibia y fracturas mixtas
Estas son fracturas complicadas al destruirse estructuras óseas y de partes blandas en un área de gran paso tendinoso y tejido fibroso, con su consecuente riesgo de infección.
- Clasificación: Aunque haya distintas clasificaciones, consideraremos para ello la visión anatomopatológica:
- Fracturas supramaleolares de difusión hacia la articulación: Se fractura trasversal, espiroidea u oblicuamente la tibia por encima de maléolos y llegando a la zona articular tibial inferior.
Si es conminuta el astrágalo puede sumergirse dentro del pilón, y el peroné resultar ileso.
- Fractura sagital: La parte articular de la tibia se hunde por el centro, fracturándose el peroné por debajo de la sindesmosis transversalmente.
- Fractura posterior marginal: En esta habitual fractura el peroné se ve involucrado, afectando al apoyo, y la mortaja se torna inestable.
Se detecta una fracción posterior con forma de cuña de amplio soporte articular no hundida y con fractura de peroné generalmente.
- Fractura anterior marginal: La porción, en este caso anterior, se hunde por el centro y con un 33% de posible fractura peroneal.
- Fracturas bimarginales: El pilón presenta fractura conminuta muy hundida, con lesión peroneal, y de astrágalo ocasional.
- Etiología: Se provoca al caer de pie desde una determinada altitud. Variará el tipo de fractura dependiendo de si los pies en la recepción están en flexión plantar o dorsal.
- Tratamiento: Buscará rehacer una base de apoyo normal, la pinza de maleolos y conseguir una temprana movilidad. En gran parte de los casos se precisará la cirugía.
Ante fracturas conminutas o muy hundidas que esté contraindicada la operación, es posible inicialmente recurrir a la ortopedia y más tarde si es necesaria realizar una artrodesis.
Fracturas de los huesos del Tarso
Son muy relevantes desde el punto de vista funcional.
Fracturas del Escafoides
Suelen venir acompañadas de fracturas o luxaciones óseas adyacentes. Se pueden clasificar en:
Fracturas del cuerpo del Escafoides
El aplastamiento y la desviación con torcimiento pueden ser las causas.
Algo de gran peso que impacta en el pie puede ser lo que la provoque de forma conminuta y sin apenas desplazar el hueso. Se acorta la parte de dentro del pie, resultando un varo. Si el astrágalo sí se desplaza el arco interior puede aplanarse.
El dolor es posible que se localice en el Escafoides o doler también el resto del tarso.
Comprobar bien con radiografías dorsoplantares a 30° y oblicuas la existencia de fracturas y no desapercibirlas. Y revisar también las estructuras óseas cercanas.
Complicaciones posibles son una necrosis isquémica, un pie plano postraumático o la aparición de una temprana artrosis.
El tratamiento conservador consiste en llevar una bota de yeso 8 semanas y las siguientes seis un soporte plantar.
Aunque con asiduidad es ineludible la cirugía con agujas de Kirschner.
En ambos casos se precisará utilizar 6 meses plantillas rígidas que aguanten el arco interior.
Fracturas del tubérculo interno
La tracción que ejerce el tibial posterior es el causante de este tipo de fractura, en la que apenas hay desplazamiento. Hay que no confundirla con el Escafoides supernumerario, que suele ser bilateral, y con la fractura tibial externa: Si es dentellada puede aclarar la diferenciación. El tratamiento suele ser conservador 6 semanas con bota de yeso. Y la intervención quirúrgica se reserva a secuelas muy dolorosas o Escafoides con patologías anteriores. Utlizar después el soporte plantar varios meses.
Fracturas del lado superior
Es la más usual de las fracturas de Escafoides. Se provoca por una forzada inversión, produciéndose un esguince y un arrancamiento dorsal del Escafoides. Una contención con bota de yeso durante 4 semanas suele ser la solución.
En caso de que se cree un callo hipertrófico se requerirá quitarlo.
Fracturas del Astrágalo
El Astrágalo es un hueso cuya lesión podría llevar a complicados problemas de funcionalidad.
Las relevantes funciones que desempeña son el acoplar la articulación del retropié y repartir las fuerzas de nuestro peso sobre el pie.
Los rayos X en distintas proyecciones nos cercioran de su traumatismo.
Dependiendo de si se fractura parcial o totalmente y si existe desplazamiento o no, su clínica variará.
El retropié se deformará ante una fractura total con desplazamiento.
Fracturas de la cabeza del Astrágalo
Es posible que se dé una fractura parcial, total o parcelar.
- Parcial: Suele producirse al caer con flexión plantar de pies, aplastándose de forma longitudinal el Astrágalo entre Escafoides y el pilón de la tibia.
Podría derivar a artrosis de Astrágalo y Escafoides y a un traumático pie plano. Se reduce el trozo roto con práctica ortopédica y si no se logra, recurrir a la cirugía y contención con agujas de Kirschner.
- Total: El pronóstico y el tratamiento son similares a los de fractura de cuello. Este tratamiento es llevar yeso seis semanas.
- Parcelar: No son muy graves al arrancarse sólo elementos superiores cápsulo-ligamentosos de la cabeza del Astrágalo, sin repercusión en la superficie articular.
Fracturas del cuello
Es la más habitual al estrecharse el Astrágalo por esa zona y presentar en ella una cortical más delgada.
El mecanismo responsable es el de una brusca flexión dorsal, dividiendo transversalmente en dos partes el hueso.
Según la distancia entre ambas porciones, el pronóstico y tratamiento se puede considerar de distintos grados:
- Grado 1: La fractura con ausencia o mínima desviación y sin luxación subastragalina, debe enyesarse con el pie en ángulo recto ocho semanas.
Colocar el pie con flexión plantar si se sospecha de presencia de subluxación.
- Grado 2: Ya se confirma la luxación subastragalina y hay más distanciamiento fragmentario.
Inicialmente se colocará bota de yeso bimensual con flexión plantar y pronación del pie. Después se pondrá en ángulo recto, revisando la consolidación mediante rayos X.
- Grado 3: Es la fractura más severa con enucleación de la parte de atrás, rompiéndose los ligamentos maleoloastragalinos.
Aunque complicado tratarla ortopédicamente, mediante manipulación manual en flexión dorsal y eversión, se enyesará en flexión plantar.
Obtiene mejor resultado fijar con cirugía, haciendo artrodesis.
Fracturas del cuerpo
Se pueden considerar como fractura total y fractura parcelar:
- Total: Puede darse de recorrido transversal ante una flexión plantar o dorsal afectada forzada, que suele tratarse lo mismo que la fractura de cuello, o por aplastamiento, debida a una caída vertical, que requerirá tratamiento ortopédico para reponerla y en casos más complicados de artrodesis tibioastragalina.
También es posible que sean de recorrido longitudinal, ya sean totales, parciales o conminutas.
- Parcelar: De complicado diagnóstico, por confundirse con una simple distorsión, son muy habituales, afectando a la polea y la apófisis del Astrágalo.
El tratamiento debe ser el reducirla de forma manual y colocar después yeso durante cuatro semanas. Y en otros casos extraer la porción rota.
Fracturas del Cuboides
Suelen provocarse por traumatismo directo, fracturando sagitalmente o en oblicuo el hueso, una fractura conminuta sin apenas separación. Se acorta el lado de fuera del pie en episodios extremos. El diagnóstico debe ser muy exquisito mediante radiografías. Se trata mediante enyesado amoldando la bóveda de mes a mes y medio.
Fracturas de las cuñas
Tienden a asociarse a la fractura de Escafoides.
La fragilidad de la primera cuña se evidencia, aunque su rotura no presenta desplazamiento.
La placa radiográfica nos aclarará la lesión.
Se pondrá yeso almohadillado durante cuatro o seis semanas, así se protege también las partes blandas.
Fracturas del Metatarso
Estas fracturas son muy habituales en el entorno laboral, provocándose al caer sobre el Metatarso algún objeto, pudiendo afectar a las distintas áreas de uno o varios de estos huesos.
Es importante que se alinee correctamente la cabeza ósea y que la inmovilización no sea excesiva para resulte una posterior funcionalidad adecuada de la zona.
La tracción de los músculos Peroneos laterales puede también fracturarlos. Sobre todo la que pueda ejercer en el 5º metatarsiano el Peroneo lateral corto.
Indirectamente al torcer el pie, quedando anclada la parte anterior, es posible que se produzcan fracturas espiroideas largas.
Por lo general aparece una considerable inflamación dorsal del pie, que a posteriori llegará a la zona plantar. La existencia de equimosis entre los dedos evidencia una fractura metatarsiana.
Fracturas de la base
Es un golpe directo el que las suele originar. No se desplazan mucho los fragmentos.
Dentro de las usuales fracturas del 5º metatarsiano se distinguen:
Fracturas de la diáfisis
Las del 1º y 5º, seguidas por las del 2º metatarsiano son las más frecuentes.
El tratamiento puede consistir en un simple vendaje elástico, en vez de yeso, controlando el tiempo de consolidación adecuado y evitar así secuelas.
Otras técnicas empleadas en ocasiones son la reducción mediante cirugía a cielo abierto o enclavar a cielo cerrado, quitando de forma temprana las agujas.
Fractura de la base de la apófisis Estiloides
Una hiperflexión con el pie supinado, traccionando el Peroneo lateral corto, es lo que la desencadena. Se da en jugadores de tenis.
Como tratamiento se emplea vendaje adhesivo elástico en algunas fracturas mínimamente desplazadas, aunque se aconseja con más frecuencia colocar un yeso durante un mes. En determinados casos se opta por fijar con tornillo, que adelantará la vuelta a la deambulación.
Fracturas del cuello
Debido a su fragilidad, son habituales. Hay desplazamiento de la cabeza hacia debajo del metatarsiano. Es importante reducirla de forma adecuada.
El tratamiento consistirá en un vendaje elástico y utilizar para descargar la cabeza del metatarsiano si no hay desviación. Si la hubiera se recurre a un vendaje enyesado. La intervención quirúrgica se deja para fracturas conminutas o si es de varios de los metatarsianos.
Fracturas por sobrecarga
Se les denomina como fracturas de la marcha. Afecta principalmente al 2º metatarsiano, seguido del 3º y 4º, quedando excluidos el 1º y 5º.
Los signos de dolor e impotencia funcional aparecen de repente tras una larga marcha, o por utilizar tacón muy alto durante tiempo prolongado. Puede pasar desapercibida a priori en la placa radiográfica, evidenciándose a los 14 o 21 días un engrose del periostio con una fisura transversal, que nos señala el área que se está reconstruyendo.
Este engrosamiento aumenta hasta el medio o año completo. Nunca los fragmentos se distancian.
Se enyesa durante un mes en la etapa aguda, y después se utilizan plantillas con descarga retrocapital.
Fracturas múltiples
Son fracturas, en general, abiertas provocadas al caer directamente algo sobre el pie, provocando considerable desplazamiento, por lo que es imprescindible una adecuada corrección en el plano dorso plantar y lograr que la cabeza se alinee frontal a los metatarsianos.
Se recurre a la tracción continua para reducirla, evitando el uso de placas de osteosíntesis porque pueden infectar la zona.
La inmovilización no debe ser de mucho tiempo para escapar de las algodistrofias derivadas.
Fracturas de los huesos de los dedos
Se suelen producir al dar un puntapié a un elemento rígido o al caernos un objeto en el pie. Es usual de los deportes en los que hay contacto.
Las más habituales son las de la falange distal del primer dedo.
El tratamiento que se suele emplear es vendar con esparadrapo el dedo roto con el dedo de al lado durante 3 semanas. Se aconseja una férula plantar en fracturas del primer dedo. Tiene que ser rigurosa la reducción de las fracturas del dedo 1º si son interarticulares. De lo contrario afectarán posteriormente a la marcha.
No inmovilizar demasiado tiempo para evitar rigideces. Y mejor con dedos en leve flexión, y no en total extensión, para que mantengan su función de apoyo.
Se puede necesitar artroplastia si se presenta rigidez o aparecen callos viciosos.
La extracción mediante cirugía será ineludible en aplastamientos con traumas y deformaciones complicadas.
